Introduction

La rupture du ligament croisé antérieur chez les chiens de grande taille et les molossoïde, peut représenter un défi thérapeutique par les techniques dites conventionnelles.

Le taux important de résultats médiocres ou mauvais par methode statiques, (prothéses ou greffe), à conduit au milieu des années 1980 Slocum à chercher un traitement dynamique de la rupture du ligament croisé.

Des recherches biomécaniques sur le grasset ont conduit à la notion de poussée tibiale antérieure et à sa neutralisation par des techniques d'ostéotomies. L'évolution de ces techniques d'ostéotomies a abouti à la codification d'une intervention nommée ostéotomie tibiale de nivellement du plateau tibial ou TPLO.

La qualité et la reproductibilité de ses résultats en font actuellement une, si ce n'est la, technique de référence pour le traitement de la rupture du ligament croisé chez les chiens de grande taille.

La poussée Tibiale

• Chez le chien dont le plateau tibial est incliné vers l’arrière, la résultante des forces engendrées sur le segment fémoral entraîne un glissement caudal de ce dernier par rapport au tibia : c’est la poussée tibiale craniale. Elle est d’autant plus importante que la pente tibiale est grande. C’est cette poussée tibiale craniale qui sollicite le ligament croisé antérieur et peut provoquer sa rupture. C’est aussi elle qui est responsable des récidives par rupture de la greffe après intervention intracapsulaire chez les animaux dont le pente tibiale est supérieure à 26°.
• Le principe de la poussée tibiale peut être assimilé schématiquement à un chariot posé sur un plan incliné qui serait retenu au sommet par un cable (le ligaments croisé). En cas de rupture du cable le chariot (le fémur) glisse en arrière sur le plan incliné (le tibia). Le meilleur moyen d'empécher le chariot de reculer est alors de rendre le plan incliné horizontal: de le niveler.

• • La théorie de Slocum se base sur le grand axe du tibia et conduit à diminuer la pente tibiale pour annihiler la composante responsable du tiroir antérieur (c'est à dire l'avancée vers l'avant du tibia par rapport au fémur). La technique chirurgicale en résultant est la TPLO (ostéotomie de nivellement du plateau tibial).

Déroulement de la chirurgie

• Après anesthésie le patient est disposé en décubitus latéral pour un abord médial du grasset.
• La première étape de la chirurgie consiste en l’exploration de l’articulation du genou afin de retirer les débris de ligament rompu et d’examiner les ménisques. Si besoin est, en cas de rupture le ménisque médial est retiré. En l'absence de lésions, afin de les prévenir ultérieurement, une grande proportion de chirurgien pratique un relachement méniscal qui consiste à couper l'attache du ménisque dans la chambre postérieur ou à le sectionner transversalement et caudalement au ligament colatéral médial.
• On réalise ensuite une section du tibia avec une scie en cloche crescentrique afin de corriger la pente et de la ramener à une valeur entre 5 et 6 degrés. C'est l'étape clef de l'intervention qui fait appel à un matériel ancilaire spécifique (le "Jig") afin de réaliser la coupe de façon optimale et d'assurer la rotation du plateau tibial sur un axe passant par l'éminence intercondylienne.
• Une plaque et des vis permettent le maintien du montage le temps de la cicatrisation osseuse. Les meilleurs montages sont réalisés avec un système de vis verrouillées.

• • Supérieures aux autres interventions sur cette articulation, les ostéotomies tibiales autorisent une récupération post-opératoire rapide. 1 chien sur 2 repose le membre après 24 heures. En 5 jours, la plupart des chiens recommencent à porter leur poids sur la patte opérée. Les chiens n’ayant présenté qu’une rupture ligamentaire partielle récupèrent plus vite que les chiens souffrant d’une rupture complète. Dans tous les cas d’ostéotomie la rapidité de remise en fonction est stupéfiante.
  • L’évolution du site d’ostéotomie est contrôlée au moyen de radiographies à 4 et 8 semaines. La boiterie disparaît en moyenne en 30 jours. A partir de 45 jours les exercices en laisse peuvent être repris progressivement en augmentant leur intensité chaque semaine.
  • Le développement de l’arthrose peut être régulièrement contrôlé par radiographie. Une étude a démontré que le celui-ci était significativement plus lent avec les techniques d’ostéotomies qu’avec les autres techniques (étude menée sur une série de TPLO versus ligamentoplastie).il s'agit d'une intervention parfaitement codifiée dite de chirurgie réglée. C'est actuellement la méthode de référence qui de par ses résultats et sa reproductibilité a la faveur du plus grand nombre de chirurgiens. Elle permet de corriger des ruptures de ligament croisés chez les races géantes avec d'excellents résultats à court moyen et long terme, les complications sont rares et, avec les implants de dernière génération, généralement mineures.
    

    Soins post-opératoires

    Quelle que soit la technique chirurgicale comme pour toute chirurgie orthopédique une période de restriction drastique de l’activité est impérative dans les six semaines suivant l’intervention. Cette période laisse le temps de la consolidation osseuse des ostéotomies et/ou de la cicatrisation des tissus périarticulaires.

  Pronostic

  • Le pronostic est excellent avec un retour du membre à une fonctionnalité totale ou quasi-totale dans 90 % des cas. Les chiens de sport ou de travail reprennent normalement leur activité à niveau équivalent.
  • Parmi les animaux ne répondant pas bien à cette chirurgie, se trouvent les chiens opérés trop tardivement, ceux présentant une fracture de l’éminence intercodylienne ou du plateau, ainsi que ceux présentant une arthrose avancée. Les techniques d’ostéotomie sont couramment utilisées en reprise de grassets pathologiques opérés par d’autres techniques et permettent une régularisation de la démarche, elles demeurent plus efficaces sur une articulation n’ayant jamais été opérée comme intervention de première intention.

Plateau technique

• Systèmes d'implants spécifiquesLe bloc d'orthopédie est équipé de la plupart des implants et systèmes de pose disponibles sur le marché pour permettre les interventions sur squellette appendiculaire (membres), dans le domaine maxillo-facial et et sur le le squelette axial (colonne vertébrale).
  • Système AO (association pour l'orthopédie) en traumatologie. Le système AO Synthès pour la traumatologie comprend une série de sets d'implants pour la chirurgie orthopédique des carnivores domestiques, quelle que soit la taille du patient. Nous utilisons déjà depuis de nombreuses années le système de vis vérouillées LCP qui est le résultat des derniers avancements technologiques dans le domaine de l'orthopédie vétérinaire.

    

    Ce système en combinaison avec les sytèmes plus anciens permet de traiter la totalité des indications relevant d'une intervention à foyer ouvert par fixation interne. Il assure une sécurité et une stabilité des montages innégalée à ce jour.

    Le système LCP ouvre par ailleurs un champs de traitement très large, notemment dans le traitement de pathologies orthopédiques complexes comme les non-unions, le pseudarthroses atrophiques ou les chirurgies correctrices des défauts d'aplombs.

    

• • Ostéosynthèse d'une non-union de l'olécrane ancienne de plus de trois mois par utilisation d'une plaque LCP mixte pour vis

    verrouillées de diamètre 2,4mm en Tête de plaque et 3,5 mm en Queue plaque

  • Fixateurs externesHistoriquement, les fixateurs externes sont une des premières techniques de traitement chirurgical des fractures à avoir été utilisés (Lambotte 1902). C'est une technique, au champs d'application quasi universel, est actuellement, en chirurgie vétérinaire, principalement réservée aux de traitements des fractures ouverte, des infections osseuses et de toutes les indications pour lesquelles les méthodes de fixation interne ne sont pas utilisables: le suivi post opératoire laborieux font qu'on les limite aux indications pour lesquelles elles demeurent incontournable. La possibilité de mise en place à foyer fermé est un de leur principal atout, l'utilisation d'un amplificateur de brillance est dans ce domaine incontournable. La clinique est équipée d'un amplificateur de brillance numérique de dernière génération qui permet le recours à cette technique dans les conditions optimales pour le patient.
    

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    	Fracture ouverte grave avec dislocation tarsienne chez un chien		Traitement par Fixateur externe type Ménard

  • Clous et broches. Les clous et les broches sont une des méthodes fondamentales de traitement des fractures. Les broches sont aussi utilisées comme moyens de stabilisation temporaire dans un grand nombre de procédures de chirurgie réglée. Si ces technique d'ostéosynthèse permettent de traiter de façon élégante un grand nombre d'affections, leur stabilité relative en rotation constitue leur principale carence, c'est pourquoi elles doivent souvent être associée à d'autres techniques de stabilisation du foyer: résine ou fixateur externe complémentaire (on parle alors de technique "Tied-in").Leur grande versatilité en font toujours un traitement de choix notamment en orthopédie du squelette juvénile où, utilisée en synergie avec l'amplificateur de brillance, ils permettent en opérant à foyer fermé le plus souvent de traiter efficacement la plupart des fractures du jeune (cf infra). C'est dans ce domaine qu'ils trouvent leur principal champs d'indication.
• Moteurs et ancillaires de poseLa mise en place des implants de chirurgie orthopédique passe par l'utilisation d'instruments ancillaires et de moteurs spécifique.

  

  Ancillaire de pose Synthès

  La clinique vétérinaire Domitia est équipée de moteurs d'orthopédie dédiés à propulsion pneumatique. Ces moteurs sont constitué d'une pièce à main sur laquelle viennent s'adapter les accessoire: mandrins, pousses broches, scies à os ou fraises... Ils se déclinent en moteurs pour les gros fragments (système compact air drive "CAD"), en moteur pour les petits fragments (système "Air Pen"), en une scie oscillante spécifique pour les ostéotomies de nivellement du plateau tibial (scie à TPLO) et en un moteur de neurochirurgie (Surgairtome 2). Tous ces appareils sont des outils spécifiquement destinés à la chirurgie orthopédique et sont aussi largement utilisés en chirurgie humaine. Ils sont étudiés pour être stérilisés en chaleur humide (autoclave) et sont le garant d'un exercice chirurgical spécifique respectueux des règles fondamentales de prévention des infections nosocomiales.

  Moteur CAD Synthès pour gros fragments		Scie Sécuros dédiée pour TPLO

Moteur Air Pen Synthès pour petits fragments

• • Amplificateur de Brillance

L'amplificateur de brillance est un système de radiologie avec contrôle vidéo. Il permet la réalisation des interventions d'orthopédie à foyer fermé. Ses champs d'application principaux sont: l'enclouage des fractures diaphysaires et métaphysaires à foyer fermé, la pose des fixateurs externes, la pose d'implants en chirurgie du rachis. Il s'agit d'un élément fondamental de la chirurgie orthopédique moderne. Il permet un contrôle sur de la position des implants tout en réduisant à sa plus simple expression le traumatisme chirurgical.

Amplificateur de brillance.

Traumatologie

La traumatologie est la branche de la chirurgie orthopédique qui s'intéresse à la réparation des fractures. Les traitements orthopédiques non chirurgicaux sont rarement applicables en médecine vétérinaire du fait de la grande difficulté d'immobiliser correctement les membres de nos compagnons à quatre pattes, c'est pourquoi le recours à la chirurgie est souvent incontournable. Il s'agit d'une chirurgie réparatrice. Le type de réparation osseuse (ostéosynthèse) dépend de plusieurs facteurs: rayon osseux concerné, âge du patient, nature du traumatisme, etc... Pour la simplicité du suivi post-opératoire on privilégie autant que faire ce peut les technique de fixation interne.

• Squelette appendiculaireLa traumatologie des membres se divise en traitement des fractures des os longs qu'elles soient diaphysaires (partie centrâle de l'os) ou épiphysaires (extrémités de l'os) et en fractures articulaires. De nos jours la plupart des types de fracturaires sont répertoriées en médecine vétérinaire et leur traitement suit une méthodologie réglée, similaire à celle couremment appliquée en médecine humaine. Le type de traitement dépends à la foi de cette codification et des préférences de l'opérateur dans le panel de solutions qui sont à sa disposition.
  • Les fracture diaphysairesCe sont les fractures qui intéressent la partie centrale de l'os, techniquement elles peuvent être traitées soit par plaques vissées, soit par fixateur externe soit par enclouage centro-medullaire. Si pour les fractures ouvertes le traitement par fixateur externe est souvent incontournable, en médecine vétérinaire on privilégie normalement les traitements par plaques vissées chez les animaux adultes et les traitement par enclouage fasciculé à foyer fermé pour les animaux en croissance.

    

    Fracture diaphysaire chez un chiot de trois mois traitée par enclouage fasciculé à foyer fermé sous contrôle fluoroscopique de

    l'amplificateur de brillance (le matériel a été retiré à trois mois).

    Chez l'adulte l'ostéosynthèse par enclouage n'est normalement pas recommandé est les ostéosynthèses par plaque vissée sont les techniques privilégiées.

    

    Fracture diaphysaire du fémur traitée par plaque DCP chez un chien adulte

  • Les fracture épiphysairesCe sont les fractures de l'extrémité des os long. Si elles peuvent concerner les animaux adultes, elles sont surtout critiques et répandues chez l'animal en croissance du fait de la présence des cartilages de conjugaison (cartilages de croissance). Elles revêtent chez le jeune une importance toute particulière puisque touchant la zone de croissance elles peuvent altérer celle-ci de façon irréversibles en induisant de graves déformations osseuses. Leur traitement chirurgical est impératif, il fait appel à l'utilisation de broches et éventuellement de vis, les implants doivent absolument préserver le fonctionnement des cartilages de croissance sans les ponter au risque de conduire à leur fermeture prématurée. Une immobilisation complémentaire du foyer de fracture par une résine ou une attelle complémentaire est souvent nécessaire pour protéger le montage par broche. La grande capacité de consolidation du squelette juvénile permet d'obtenir des cicatrisations rapides et des remises en charges précoces avec retrait très rapide de l'immobilisation.

    

    Fracture complexe Salter 2 de l'épiphyse proximale du tibia avec arrachement tubérositaire chez un chiot de 5 mois, traitée

    par broches et vissage interfragmentaire. Intervention à foyer ouvert ménagé sous contrôle fluoroscopique.

    Attention, chez les carnivores domestiques le grasset (genoux) ne doit jamais être immobilisé, au risque d'engendrer une très grave maladie fracturaire avec contracture du quadriceps et verrouillage de l'articulation en extension, les conséquences fonctionnelles sont catastrophiques et en général irréversibles.

    Chez l'adulte l'épiphyse n'est plus discernable de la diaphyse et on parle plutôt de fractures distales ou juxta-articulaires. La taille souvent très réduite du fragment osseux distal peut constituer un challenge chirurgical. L'avènement des systèmes de plaques à vis verrouillées en médecine vétérinaire est un progrès incontestable pour le traitement de ces fractures. Chez l'adulte les temps de consolidations plus longs rendent souvent hasardeux les traitements par broches sans immobilisation complémentaire.

    Attention,chez les chiens de race Toy (chihuahua, yorkshire, caniche nain), pour des raisons vasculaires, l'immobilisation du membre antérieur ne doit jamais être pratiquée, elle suppose un très grand risque de déminéralisation osseuse avec non union et pseudarthrose atrophique. Le traitement chirurgicale des fractures de l'avant bras (distales ou diaphysaires) dans ces races est incontournable.

  • Les fractures articulairesCe sont les fractures qui interressent toute ou partie d'une articulations, leur traitement passe par un réduction anatomique et une ostéosynthèse très précise. Ce sont parmi les fractures, celles qui peuvent poser les plus gros problèmes au chirurgien: notemment au niveau du coude et du cotyle (articulation de la hanche). C'est dans ce domaine de la chirurgie orthopédique que le recours au scanner trouve ses indications les plus importantes. Les scanners hélicaux modernes permettent de faire des reconstitutions 3D du squelette et, grâce à leur capacité de dessuperpostion apportent des informations préopératoires fondamentales auquelles la seule radiologie conventionnelle ne donne pas accès.
    Sur le cotyle le scanner permet d'apprécier aisément les fractures des colonnes ventrale et dorsale, du bord dorsal, transverses et complexes et leurs extension sur le cadre obturateur. Il est un complément fondamental aux incidences radiologiques conventionnels (vue de face, de profil, obliques alaire et obturatrice).

Fracture de la colonne ventrale avec extension
au bord dorsal du cotyle chez un chien,
reconstruction scanner 3D VR pré-opératoire

Fracture de la colonne ventrale avec extension
au bord dorsal du cotyle chez un chien, traitement
par plaque vissée Unilock
reconstruction scanner 3D VR post-opératoire,

Sur le coude, la capacité de dessuperposition spatiale du scanner a transformé l'approche de cette articulation ces dix dernières années, particulièrement dans la sémiologie de la dysplasie, des incongruences et des atteintes du compartiment médial. En traumatologie les reformatages multiplanaires et les reconstructions 3D VR sont un atout important pour la planification préopératoire.

Radiographie pré-opératoire de face	Scanner pré-opératoire 3D VR	Radiographie pré-opératoire de profil
Radiographie post-opératoire de face		Radiographie post-opératoire de profil

Fracture en Y du coude chez un chien de race labrador avec comminution supra-condylienne.

Ostéosynthèse par plaque vissée LCP pour vis de 3,5mm.

La diaphyse et les condyles sont abordés par voie médiale.

• Squelette AxialCe sont les fractures qui intéressent la colonne vertébrale. Le premier défis pour l'orthopédiste vétérinaire avec la traumatologie du rachis est de pouvoir évaluer le plus surement possible l'atteinte neurologique consécutive de la fracture. Dans la très grande majorité des cas, les lésions sur le tissus nerveux sont irréversibles et interdisent d'envisager un traitement chirurgical permettant un résultat fonctionnel satisfaisant. L'examen neurologique préalable est donc l'élément clef de la décision chirurgicale et de sa perspicacité. Normalement les fractures sur les territoires médullaires cranialement à la cinquième vertèbre lombaire (L5) sont d'un très mauvais pronostic. Caudalement à L6, la moelle épinière s'arrète pour se prolonger par les nerfs de la queue de cheval (territoires radiculaires), ceux-ci sont beaucoup moins sensibles aux étirements et cisaillements et malgré des déplacements parfois conséquents des fragments, les déficits nerveux restent limités et permettent d'envisager de façon raisonnable une intervention chirurgicale.

  

  Fracture du corps de L5 avec déplacement lombaire ventral. Ostéosynthèse par plaque Unilock avec implantation des vis

  dans la racine des apophyses épineuses.

  L'examen neurologique préalable indiquait une sensibilité douloureuse conservée avec préservation des motoneurones périphériques.

  Parmi les fractures du rachis lombaires la fracture de L7 avec glissement ventral de S1 et du sacrum est une des plus fréquemment rencontrées. Son traitement chirurgical qui passe par la réduction du déplacement et par la mise en place de broches trans-iliaques donne normalement de très bon résultats fonctionnels.

• Crâne et lésions maxilo-facialesLes traumatismes crâniens sont très fréquents en médecine vétérinaire. Outre les lésions de la boite crânienne aux conséquences d'ordinaire catastrophiques, un grand nombre de traumatisme intéressent la mâchoire particulièrement au niveau de la mandibule. Les fractures du maxillaire sont plus rares et sont généralement traitées par cerclages inter-fragmentaires. Les fractures des branches mandibulaires peuvent être traitée par cerclages pour les simples dissociations de la symphyse, les fractures du corps de l'os sont traitées soit par plaque vissées Unilock, soit plus rarement par fixateur externes. Les superpositions osseuses très nombreuses au niveau du crâne rendent difficile l'évaluation lésionnelle avec le seul examen radiologique et le scanner trouve dans ce domaine un autre de ses champs majeur d'application en chirurgie vétérinaire.

Chirurgie orthopédique correctrice

C'est la partie de la chirurgie orthopédique qui s'attache à corriger des déformations osseuses où articulaires invalidantes pour le patient. Ces troubles peuvent avoir une origine congénitale ou acquise.

La chirurgie correctrice couvre un très grand domaine en orthopédie vétérinaire. Il peut s'agir de la correction de troubles congénitaux comme: la Dysplasie de la hanche, du coude, ou de la rotule mais aussi des troubles de croissance avec déformations osseuses entrainant des déformations très invalidantes dont la cause peut aussi être congénitale suite à un traumatisme juvénile mal cicatrisé.

Cette chirurgie fait appel à des techniques d'ostéotomies, d'ablation ou de fusion de certains segments osseux. Ainsi dans le traitement de la dysplasie de la hanche, lorsque celle-ci est détectée très tôt il peut être pratiquée une Symphysiodèse pubienne ou si elle est détectée plus tardivement une Triple ostéotomie pelvienne, ces interventions ont pour objectif de modifier la position des os dans l'articulation afin de la soulager et de faire disparaitre la boiterie tout en limitant l'évolution de l'arthrose. De nombreuses options thérapeutiques existent aussi pour la correction de la dysplasie du coude ou de la rotule. Tous ces traitements font appel à des concepts de biomécaniques complexes et requièrent l'établissement d'un diagnostic lésionnel précis passant par la réalisation d'examens radiographiques, voire tomodensitométriques (scanner) approfondis.

La plupart des interventions de chirurgie correctrices sont dites de "chirurgie réglée" et répondent à une méthodologie rigoureuse, l'arrivée des systèmes d'implants verrouillés (LCP) a dans ce domaine aussi permis des avancées majeures ces dernières années en médecine vétérinaire. Les plus grandes progrès dans ce domaines concernent la correction des troubles de la statique fémorale (génu-varum) participant aux luxations de la rotule chez les chiens de grands formats, mais aussi les corrections des troubles de croissance des segments osseux doubles comme l'avant bras (Radius et Ulna) et de la jambe (Tibia et Fibula).

Clous et broches.

Les clous et les broches sont une des méthodes fondamentales de traitement des fractures. Les broches sont aussi utilisées comme moyens de stabilisation temporaire dans un grand nombre de procédures de chirurgie réglée. Si ces technique d'ostéosynthèse permettent de traiter de façon élégante un grand nombre d'affections, leur stabilité relative en rotation constitue leur principale carence, c'est pourquoi elles doivent souvent être associée à d'autres techniques de stabilisation du foyer: résine ou fixateur externe complémentaire (on parle alors de technique "Tied-in").

Leur grande versatilité en font toujours un traitement de choix notamment en orthopédie du squelette juvénile où, utilisée en synergie avec l'amplificateur de brillance, ils permettent en opérant à foyer fermé le plus souvent de traiter efficacement la plupart des fractures du jeune (cf infra). C'est dans ce domaine qu'ils trouvent leur principal champs d'indication.

Fracture complexe Salter 2 de l'épiphyse proximale du tibia avec arrachement tubérositaire chez un chiot de 5 mois.

Fracture diaphysaire chez un chiot de trois mois traitée par enclouage fasciculé à foyer fermé sous contrôle fluoroscopique de l'amplificateur de brillance.

Ostéosynthèse d'une non-union de l'olécrane ancienne de plus de trois mois par utilisation d'une plaque LCP mixte pour vis verrouillées de diamètre 2,4 mm en Tête de plaque et 3,5 mm en Queue plaque.

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Système AO (association pour l'orthopédie) en traumatologie.

Le système AO Synthès pour la traumatologie comprend une série de sets d'implants pour la chirurgie orthopédique des carnivores domestiques, quelle que soit la taille du patient. Nous utilisons déjà depuis de nombreuses années le système de vis vérouillées LCP qui est le résultat des derniers avancements technologiques dans le domaine de l'orthopédie vétérinaire.

Ce système en combinaison avec les sytèmes plus anciens permet de traiter la totalité des indications relevant d'une intervention à foyer ouvert par fixation interne. Il assure une sécurité et une stabilité des montages innégalée à ce jour.

Le système LCP ouvre par ailleurs un champs de traitement très large, notemment dans le traitement de pathologies orthopédiques complexes comme les non-unions, le pseudarthroses atrophiques ou les chirurgies correctrices des défauts d'aplombs.

Ce sont les fractures qui intéressent la colonne vertébrale. Le premier défis pour l'orthopédiste vétérinaire avec la traumatologie du rachis est de pouvoir évaluer le plus surement possible l'atteinte neurologique consécutive de la fracture. Dans la très grande majorité des cas, les lésions sur le tissus nerveux sont irréversibles et interdisent d'envisager un traitement chirurgical permettant un résultat fonctionnel satisfaisant. L'examen neurologique préalable est donc l'élément clef de la décision chirurgicale et de sa perspicacité. Normalement les fractures sur les territoires médullaires cranialement à la cinquième vertèbre lombaire (L5) sont d'un très mauvais pronostic. Caudalement à L6, la moelle épinière s'arrète pour se prolonger par les nerfs de la queue de cheval (territoires radiculaires), ceux-ci sont beaucoup moins sensibles aux étirements et cisaillements et malgré des déplacements parfois conséquents des fragments, les déficits nerveux restent limités et permettent d'envisager de façon raisonnable une intervention chirurgicale.

Fracture du corps de L5 avec déplacement lombaire ventral. Ostéosynthèse par plaque Unilock avec implantation des vis

dans la racine des apophyses épineuses.

L'examen neurologique préalable indiquait une sensibilité douloureuse conservée avec préservation des motoneurones périphériques.

Parmi les fractures du rachis lombaires la fracture de L7 avec glissement ventral de S1 et du sacrum est une des plus fréquemment rencontrées. Son traitement chirurgical qui passe par la réduction du déplacement et par la mise en place de broches trans-iliaques donne normalement de très bon résultats fonctionnels.

• Moteurs et ancillaires de poseLa mise en place des implants de chirurgie orthopédique passe par l'utilisation d'instruments ancillaires et de moteurs spécifique.

  
  Ancillaire de pose Synthès

   

  La clinique vétérinaire Domitia est équipée de moteurs d'orthopédie dédiés à propulsion pneumatique. Ces moteurs sont constitué d'une pièce à main sur laquelle viennent s'adapter les accessoire: mandrins, pousses broches, scies à os ou fraises... Ils se déclinent en moteurs pour les gros fragments (système compact air drive "CAD"), en moteur pour les petits fragments (système "Air Pen"), en une scie oscillante spécifique pour les ostéotomies de nivellement du plateau tibial (scie à TPLO) et en un moteur de neurochirurgie (Surgairtome 2). Tous ces appareils sont des outils spécifiquement destinés à la chirurgie orthopédique et sont aussi largement utilisés en chirurgie humaine. Ils sont étudiés pour être stérilisés en chaleur humide (autoclave) et sont le garant d'un exercice chirurgical spécifique respectueux des règles fondamentales de prévention des infections nosocomiales.

   

  Moteur CAD Synthès pour gros fragments		Scie Sécuros dédiée pour TPLO

Moteur Air Pen Synthès pour petits fragments

• • Amplificateur de Brillance

L'amplificateur de brillance est un système de radiologie avec contrôle vidéo. Il permet la réalisation des interventions d'orthopédie à foyer fermé. Ses champs d'application principaux sont: l'enclouage des fractures diaphysaires et métaphysaires à foyer fermé, la pose des fixateurs externes, la pose d'implants en chirurgie du rachis. Il s'agit d'un élément fondamental de la chirurgie orthopédique moderne. Il permet un contrôle sur de la position des implants tout en réduisant à sa plus simple expression le traumatisme chirurgical.

Amplificateur de brillance.

- Les fonctions les plus importantes du ligament croisé cranial sont d’empêcher les mouvements d’avant en arrière du tibia par rapport au fémur (mouvement dit de « tiroir antérieur »)

- La rupture de ce ligament conduit à une instabilité de l’articulation du genoux (grasset) et à une boiterie invalidante.

- Du fait de l’instabilité articulaire des lésions importantes du ménisque médial viennent se surajouter à la rupture ligamentaire et augmenter la boiterie.

- Seule la chirurgie permet une reprise rapide et durable de fonction. La technique utilisée dépends de la taille, du poids, de l’activité physique du chien ainsi que de l’habitude du chirurgien.

Introduction

L’articulation du grasset du chien est comparable à celle du genou de l’homme.

Le ligament croisé cranial se situe dans l’articulation du grasset et en assure la stabilité.

Une des fonctions les plus importantes du ligament croisé cranial est d’empêcher le mouvement antéro-postérieur du tibia par rapport au fémur.

La rupture du ligament croisé crânial est le motif de consultation les plus courant en orthopédie vétérinaire.

Cette affection se rencontre chez des chiens de toute race et de tout âge. Chez les chiens de sport et de travail la rupture se fait à la faveur d’un traumatisme du grasset en rotation interne, il s’agit d’une entorse grave, commune en chirurgie humaine chez les skieurs et les sportif en général.

Cette rupture peut aussi se faire de manière progressive plutôt qu’à la suite d’un traumatisme unique, il s’agit alors d’une pathologie dégénérative du grasset.

De nombreux chiens chez qui la rupture du ligament survient ont une prédispositions congénitale: que ce soit une dégénérescence du ligament due à l’âge, une inflammation pré-existante, une malformation anatomique ou une pente tibiale trop prononcée.

Dans les ruptures progressive : les premiers signes cliniques sont de la boiterie et une raideur du membre. Au fur et à mesure que le ligament se désagrège, la boiterie est de plus en plus prononcée. Lorsque la rupture est totale, le membre est porté en suppression d’appui, avec le temps le chien peut arriver à réutiliser sa patte. La boiterie a peu de chances de se résoudre sans intervention chirurgicale chez les chiens de grandes races et reste souvent invalidante chez les animaux de petit format.

La rupture bilatérale des ligaments croisés est fréquente. On l’observe chez 1 chien sur 3, elle survient cependant exceptionnellement de façon concomitante.

Sans traitement, l’instabilité du grasset entraine un développement très rapide d’arthrose. La stabilisation chirurgicale permet selon les techniques un ralentissement voire un arrêt de l’évolution arthrosique.

Le traitement

Le choix du type d’intervention chirurgicale dépend essentiellement de la taille de l’animal. Deux attitudes thérapeutiques sont envisageables :

• soit une intervention visant à refaire un ligament par des techniques de greffes (utilisation de tissus vivants) ou de prothèse (utilisation de matériaux synthétiques). Si le ligament « artificiel » passe dans l’articulation la technique est dite intracapsulaire, si il passe à l’extérieur de l’articulation la technique est dite extracapsulaire ;
• soit une intervention visant à modifier la mécanique et les forces agissant sur le grasset afin de stabiliser l’articulation par le jeu des forces agissant naturellement sur le genoux, ces interventions qui sont les plus récentes sont dites techniques d’ostéotomies tibiales car elles passent par la réalisation de coupes osseuses sur le tibia.

Techniques extracapsulaires

Ce sont des techniques utilisées chez les chiens de petite taille, elles consistent à créer un ligament artificiel au moyen d’une prothèse passant en dehors de l’articulation. La technique la plus utilisée actuellement est la technique de « Flo » qui consiste à passer des prothèses ligamentaires sur les deux faces de l’articulation après exploration de celle-ci pour traiter les éventuelles lésions méniscales.

Les prothèses sont ancrées sur de petits os en arrière des condyles fémoraux appelés sésamoïdes et dans un forage effectué en avant de la crête tibiale.

Ces techniques donnent d’excellents résultats fonctionnels chez les chiens de petite taille avec habituellement une reprise d’appuie sur le membre dans les 8 premiers jours post opératoire et une disparition de la boiterie dans les six semaines post opératoire. Sans l’empêcher, elles permettent un ralentissement de la progression de l’arthrose et assurent un grand confort de vie au patient.

Techniques intracapsulaires

Ce sont les techniques dites traditionnelles de traitement des ruptures du ligament croisé. Elles dérivent pour le plupart de la technique « Over The Top ». Le principe est de passer un ligament artificiel ou une greffe tissulaire dans l’articulation du grasset en lieu et place du ligament croisé antérieur rompu.

Ces techniques sont encore largement utilisées chez les chiens de taille moyenne (entre 10 et 25 kilogrammes). Il existe autant de techniques intracapsulaires que de chirurgiens. Le principe général de ces interventions est d’utiliser un lambeau de tissus conjonctif (le fascia latta) et de le faire passer dans l’articulation en le faisant ressortir en face latérale du grasset au dessus du sésamoïde latéral (Over The Top) où il est fixé. Afin d’assurer une meilleure stabilité de l’articulation une prothèse extracapsulaire est souvent disposée entre l’os sésamoïde latéral et la crête tibiale. Alternativement le greffon peut être remplacé par une prothèse artificielle.

Ces techniques qui donnent des résultats satisfaisants chez les chiens de taille moyennent présentent l’inconvénient de très longues périodes de remise en charge. En moyenne les animaux opérés reposent la patte au vingtième jour seulement avec des boiteries pouvant persister souvent trois mois post opératoire. La progression de l’arthrose reste très importante malgré l’intervention. Bien que satisfaisante pour les animaux pesant autour de vingt kilogrammes ces techniques sont de plus en plus abandonnées au profit des techniques d’ostéotomies tibiales.

Ostéotomies tibiales

Ce sont les techniques les plus récentes de réparation des ruptures du ligament croisé, elles sont plutôt réservées aux chiens de grande taille mais la qualité de leurs résultats fonctionnels étend de plus en plus leur champ d’indication aux chiens de taille moyenne.

Historiquement ces techniques ont été mises au point dans les années 1990 face au constat des résultats médiocres des techniques intracapsulaires chez les chiens de grande taille et aux fréquentes récidives de rupture après interventions chez de nombreux patients. Elles sont la résultante d’études biomécaniques du grasset du chien ayant conduit au concept de poussée tibiale.

Chez le chien dont le plateau tibial est incliné vers l’arrière, la résultante des forces engendrées sur le segment fémoral entraîne un glissement caudal de ce dernier par rapport au tibia : c’est la poussée tibiale craniale. Elle est d’autant plus importante que la pente tibiale est grande. C’est cette poussée tibiale craniale qui sollicite le ligament croisé antérieur et peut provoquer sa rupture. C’est aussi elle qui est responsable des récidives par rupture de la greffe après intervention intracapsulaire chez les animaux dont le pente tibiale est supérieure à 26°. Selon que l’on reporte les forces sur l’axe principal du tibia ou sur le ligament tibio-rotulien, deux approches de l’expression de la poussée tibiale sont possibles:

• • La première qui se base sur le grand axe du tibia (théorie de Slocum) conduit à diminuer la pente tibiale pour annihiler la composante responsable du tiroir antérieur : c’est cette approche qui est actuellement la plus répendue, la technique chirurgicale en résultant est la TPLO (ostéotomie de nivellement du plateau tibial).

• • La deuxième approche prends pour référentiel des forces de poussée l’axe du ligament tibio-rotulien (théorie de Montavon et Tepic) et conduit pour annihiler la composante craniale à faire une ostéotomie d’avancement de la crête tibiale ou TTA.

Déroulement de la chirurgie

La première étape de toutes les techniques consiste en l’exploration de l’articulation du genou afin de retirer les débris de ligament rompu et d’examiner les ménisques.

• La TPLO (Ostéotomie de Nivellement du plateau Tibial): On réalise une section du tibia avec une scie en cloche crescentrique afin de corriger la pente et la ramener à une valeur entre 5 et 6 degrés. Une plaque et des vis permettent le maintien du montage le temps de la cicatrisation osseuse. Les meilleurs montages sont réalisés avec un système de vis verrouillées, il s'agit d'une intervention parfaitement codifiée dite de chirurgie réglée. C'est actuellement la méthode de référence qui de par ses résultats et sa reproductibilité a la faveur du plus grand nombre de chirurgiens. Elle permet de corriger des ruptures de ligament croisés chez les races géantes avec d'excellents résultats à court moyen et long terme, les complications sont rares avec les implants de dernière génération et généralement mineures.

• La TTA (Ostéotomie d’avancement de la Crète Tibiale): On réalise une section de la crète tibiale dans le plan frontal, l’effet d’avancement est donné par la mise en place d’une cage et d’une plaque vissée spéciales en titane. Les résultats obtenus sont similaires à ceux de la TPLO, il existe une limite liée à la taille du patient, les complications bien que peu fréquentes sont en général catastrophiques: débricolage complet du système, fractures du tibia sous implant.... C'est une technique qui trouve son champs d'application principal chez les animaux pesant entre 15 et 25 kg.

• La TTO (Triple Ostéotomie Tibiale): Décrite par Bruce, il s'agit d'une synthèse des deux autres technique qui permet à la fois un nivellement du plateau tibial et un avancement de la crête tibiale.On réalise trois coupe rectilignes du tibia : Une section de la crête tibiale dans le plan frontal et une section cunéiforme dans le plan horizontal, sous le plateau tibial. La fermeture de l’ostéotomie cunéiforme du plateau tibial entraine le nivellement du plateau tibial et l’avancement de la crête tibiale. L’utilisation des systèmes à vis verrouillées et de plaque préformées permet d’avoir des montages d’une grande stabilité.

Le choix de la technique d’ostéotomie dépend essentiellement du chirurgien. Chacune de ces techniques demande une grande maîtrise de la chirurgie orthopédique et l’utilisation de matériels spécifiques : scies à os dédiées, systèmes de guides de coupe (ancillaires), autant d’investissements humains et matériel qui restreignent leur possibilité de réalisation aux structures vétérinaires correctement équipées.

Soins post-opératoires

Quelle que soit la technique chirurgicale comme pour toute chirurgie orthopédique une période de restriction drastique de l’activité est impérative dans les six semaines suivant l’intervention. Cette période laisse le temps de la consolidation osseuse des ostéotomies et/ou de la cicatrisation des tissus périarticulaires.

• Supérieures aux autres interventions sur cette articulation, les ostéotomies tibiales autorisent une récupération post-opératoire rapide. 1 chien sur 2 repose le membre après 24 heures. En 5 jours, la plupart des chiens recommencent à porter leur poids sur la patte opérée. Les chiens n’ayant présenté qu’une rupture ligamentaire partielle récupèrent plus vite que les chiens souffrant d’une rupture complète. Dans tous les cas d’ostéotomie la rapidité de remise en fonction est stupéfiante.
• L’évolution du site d’ostéotomie est contrôlée au moyen de radiographies à 4 et 8 semaines. La boiterie disparaît en moyenne en 30 jours. A partir de 45 jours les exercices en laisse peuvent être repris progressivement en augmentant leur intensité chaque semaine.
• Le développement de l’arthrose peut être régulièrement contrôlé par radiographie. Une étude a démontré que le celui-ci était significativement plus lent avec les techniques d’ostéotomies qu’avec les autres techniques (étude menée sur une série de TPLO versus ligamentoplastie).

Pronostic

• Le pronostic est excellent avec un retour du membre à une fonctionnalité totale ou quasi-totale dans 90 % des cas. Les chiens de sport ou de travail reprennent normalement leur activité à niveau équivalent.
• Parmi les animaux ne répondant pas bien à cette chirurgie, se trouvent les chiens opérés trop tardivement, ceux présentant une fracture de l’éminence intercodylienne ou du plateau, ainsi que ceux présentant une arthrose avancée. Les techniques d’ostéotomie sont couramment utilisées en reprise de grassets pathologiques opérés par d’autres techniques et permettent une régularisation de la démarche, elles demeurent plus efficaces sur une articulation n’ayant jamais été opérée comme intervention de première intention.

Complications éventuelles

- Indépendamment de la technique le risque d’accident à l’anesthésie, aussi faible soit il, reste non nul.

- Les infections du site chirurgical sont exceptionnelles mais généralement catastrophiques, le respect rigoureux des règles opératoires en chirurgie orthopédique permet de les prévenir.

- Un excès d’exercice durant la convalescence peut déstabiliser le montage et nécessiter une réintervention hasardeuse.

- Une atteinte méniscale retardée peut être observée, nécessitant une reprise.

- Bien que supérieures aux ligamentoplasties les ostéotomies tibiales ne permettent pas d’éliminer un processus arthrosique mais elles en limitent fortement le développement.